Histogram analysis in the differentiation between adrenal adenomas and pheochromocytomas: the value of a single measurement / Análise por histograma para diferenciação entre adenomas da adrenal e feocromocitomas: o valor de uma medida única

Abstract Objective: To assess the diagnostic accuracy of histogram analysis on unenhanced computed tomography (CT) for differentiating between adrenal adenomas and pheochromocytomas (PCCs). Materials and Methods: We retrospectively identified patients with proven PCCs who had undergone CT examinations between January 2009 and July 2019 at one of two institutions. For each PCC, we selected one or two adenomas diagnosed within two weeks of the date of diagnosis of the PCC. For each lesion, two readers scored the size, determined the mean attenuation, and generated a voxel histogram. The 10th percentile (P10) was obtained from the conventional histogram analysis, as well as being calculated with the following formula: P10 = mean attenuation - (1.282 × standard deviation). The mean attenuation threshold, histogram analysis (observed) P10, and calculated P10 (calcP10) were compared in terms of their diagnostic accuracy. Results: We included 52 adenomas and 29 PCCs. The sensitivity, specificity, and accuracy of the mean attenuation threshold were 75.0%, 100.0%, and 82.5%, respectively, for reader 1, whereas they were 71.5%, 100.0%, and 81.5%, respectively, for reader 2. The sensitivity, specificity, and accuracy of the observed P10 and calcP10 were equal for both readers: 90.4%, 96.5%, and 92.6%, respectively, for reader 1; and 92.3%, 93.1%, and 92.6%, respectively, for reader 2. The increase in sensitivity was significant for both readers (p = 0.009 and p = 0.005, respectively). Conclusion: For differentiating between adenomas and PCCs, the histogram analysis (observed P10 and calcP10) appears to outperform the mean attenuation threshold as a diagnostic criterion.

Resumo Objetivo: Avaliar a acurácia diagnóstica da análise por histograma na tomografia computadorizada (TC) sem contraste para a diferenciação entre adenomas adrenais e feocromocitomas (FCCs). Materiais e Métodos: Identificamos, retrospectivamente, pacientes com diagnóstico de FCC confirmado que foram submetidos a exames de TC entre janeiro de 2009 e julho de 2019 em duas instituições distintas. Para cada FCC, selecionamos um ou dois adenomas diagnosticados em até duas semanas da data do diagnóstico do FCC. Para cada lesão, dois leitores pontuaram o tamanho, determinaram a atenuação média e geraram um histograma com os voxels das imagens. O percentil 10 (P10) foi obtido a partir da análise convencional do histograma, além de ser calculado com a seguinte fórmula: P10 = atenuação média - (1,282 × desvio-padrão). O limiar de atenuação média, o P10 da análise por histograma (P10 observado) e o P10 calculado (P10calc) foram comparados em termos de acurácia diagnóstica. Resultados: Foram incluídos 52 adenomas e 29 FCCs. A sensibilidade, especificidade e acurácia do limiar de atenuação média foram de 75,0%, 100,0% e 82,5% para o leitor 1, respectivamente, e de 71,5%, 100,0% e 81,5% para o leitor 2, respectivamente. A sensibilidade, especificidade e acurácia do P10 observado e do P10calc foram idênticas para os dois leitores: 90,4%, 96,5% e 92,6%, respectivamente, para o leitor 1; e 92,3%, 93,1% e 92,6%, respectivamente, para o leitor 2. O aumento da sensibilidade foi significativo para ambos os leitores (p = 0,009 e p = 0,005, respectivamente). Conclusão: Para a diferenciação entre adenomas e FCCs, a análise por histograma (P10 observado ou P10calc) parece superar o limiar de atenuação média como critério diagnóstico.

Frequency of lipid-poor adrenal adenomas in magnetic resonance imaging examinations of the abdomen / Frequência de adenomas adrenais pobres em lipídios em exames de ressonância magnética abdominal

Abstract Objective: To estimate the frequency of lipid-poor adenomas (LPAs) in magnetic resonance imaging (MRI) examinations. Materials and Methods: We retrospectively investigated adrenal lesions on MRI examinations performed in a total of 2,014 patients between January 2016 and December 2017. After exclusions, the sample comprised 69 patients with 74 proven adenomas. Two readers (reader 1 and reader 2) evaluated lesion size, laterality, homogeneity, signal drop on out-of-phase (OP) images, and the signal intensity index (SII). An LPA was defined as a lesion with no signal drop on OP images and an SII < 16.5%. For 68 lesions, computed tomography (CT) scans (obtained within one year of the MRI) were also reviewed. Results: Of the 69 patients evaluated, 42 (60.8%) were women and 27 (39.2%) were men. The mean age was 59.2 ± 14.1 years. Among the 74 confirmed adrenal adenomas evaluated, the mean lesion size was 18.5 ± 7.7 mm (range, 7.0-56.0 mm) for reader 1 and 21.0 ± 8.3 mm (range, 7.0-55.0 mm) for reader 2 (p = 0.055). On the basis of the signal drop in OP MRI sequences, both readers identified five (6.8%) of the 74 lesions as being LPAs. When determined on the basis of the SII, that frequency was three (4.0%) for reader 1 and four (5.4%) for reader 2. On CT, 21 (30.8%) of the 68 lesions evaluated were classified as LPAs. Conclusion: The prevalence of LPA was significantly lower on MRI than on CT. That prevalence tends to be even lower when the definition of LPA relies on a quantitative analysis rather than on a qualitative (visual) analysis.

Resumo Objetivo: Estimar a frequência de adenomas pobres em lipídios (APLs) em exames de ressonância magnética (RM). Materiais e Métodos: Investigaram-se, retrospectivamente, as lesões adrenais em exames de RM realizados de janeiro de 2016 a dezembro de 2017. Um total de 2.014 pacientes foi submetido a exames abdominais e, após exclusões, 69 pacientes com 74 adenomas foram recuperados. Determinaram-se o tamanho da lesão, a lateralidade, a homogeneidade, a queda do sinal em imagens fora-de-fase (FF) e o índice de intensidade do sinal (IIS). Foram utilizadas as seguintes definições para APLs: sem queda de sinal nas imagens FF e IIS < 16,5%. Para 68 lesões, havia imagens de tomografia computadorizada (TC), com intervalo de até um ano da RM, que também foram analisadas. Resultados: Sessenta e nove pacientes foram incluídos, sendo 42 mulheres (60,8%) e 27 homens (39,2%). A média de idade foi 59,2 ± 14,1 anos. O tamanho médio do adenoma adrenal foi 18,5 ± 7,7 mm para o leitor 1 (7,0-56,0 mm) e 21,0 ± 8,3 mm (7,0-55,0 mm) para o leitor 2 (p = 0,055). A queda de sinal nas imagens FF mostrou que a frequência de APLs para ambos os leitores foi 6,8% (5/74). Para a análise quantitativa, a frequência foi 4,0% (3/74) para o leitor 1 e 5,4% (4/74) para o leitor 2. A frequência de APLs nas imagens de TC foi 21/68 lesões (30,8%). Conclusão: A prevalência de APLs em imagens de RM foi significativamente menor do que em exames de TC. Essa prevalência tende a ser ainda menor quando a definição de APL é baseada na análise quantitativa (IIS < 16,5%), em vez da análise visual.

Tumores adrenocorticais na criança: da abordagem clínica à avaliação molecular / Childhood adrenocortical tumors: from a clinical to a molecular approach

Tumores do córtex adrenal (TCA) são mais frequentes em crianças, mas podem ocorrer em qualquer faixa etária. São classificados como funcionantes, não funcionantes (predominam no adulto), e mistos. O diagnóstico é baseado na avaliação clínica, hormonal e exames de imagem. Em crianças, o método de escolha para diferenciar entre benigno ou maligno é a classificação baseada no estadiamento do tumor. Alguns marcadores moleculares merecem destaque: além de mutações inativadoras no gene supressor tumoral TP53, há evidências de envolvimento do IGF2 em 90 por cento de TAC malignos, e mutações no éxon 3 do gene CTNNB1 foram encontradas em 6 por cento dos TAC pediátricos. Além disso, microRNAs podem atuar como reguladores negativos da expressão gênica e participar da tumorigênese adrenocortical. Métodos para análise da expressão gênica permitem identificar TCA com prognóstico bom ou ruim, e espera-se que esses estudos possam facilitar o desenvolvimento de drogas para tratar pacientes de acordo com as vias de sinalização específicas que estiverem alteradas.

Adrenocortical tumors (ACT) are more frequent during childhood, but they can appear at any age. ACTs can be classified in functioning, nonfunctioning (mainly observed in adults) and mixed. The diagnosis is based on clinical, biochemical findings and imaging. In children, in order to classify ACT as benign or malignant, tumor staging classification is recommended. Regarding molecular markers some studies should be taken into account: besides TP53 mutations, previous studies have also provided evidences of IGF2 involvement in 90 percent of the malignant ACT. Mutations altering exon 3 of CTNNB1 gene have been found in 6 percent of childhood ACTs. In addition, microRNAs can act as negative regulators of gene expression by targeting mRNA controlling cell growth, differentiation and apoptosis and have been implicated in adrenal tumorigenesis. High-throughput methods to analyze genome-wide expression have been developed over the last decade and identified a subset of tumors with good or poor prognosis. In the future, these studies can provide the basis of specific drug development, which can treat patients according to specific altered signaling pathway.

Giant adrenal myelolipoma associated with 21-hydroxylase deficiency: unusual association mimicking an androgen-secreting adrenocortical carcinoma / Mielolipoma adrenal gigante associado à deficiência da 21-hidroxilase: associação não usual simulando um carcinoma adrenocortical secretor de androgênios

The objective of this study was to describe a case of giant myelolipoma associated with undiagnosed congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase (21OH) deficiency. Five seven year-old male patient referred with abdominal ultrasound revealing a left adrenal mass. Biochemical investigation revealed hyperandrogenism and imaging exams characterized a large heterogeneous left adrenal mass with interweaving free fat tissue, compatible with the diagnosis of myelolipoma, and a 1.5 cm nodule in the right adrenal gland. Biochemical correlation has brought concerns about differential diagnosis with adrenocortical carcinoma, and surgical excision of the left adrenal mass was indicated. Anatomopathologic findings revealed a myelolipoma and multinodular hyperplasic adrenocortex. Further investigation resulted in the diagnosis of CAH due to 21OH deficiency. Concluded that CAH has been shown to be associated with adrenocortical tumors. Although rare, myelolipoma associated with CAH should be included in the differential diagnosis of adrenal gland masses. Moreover, CAH should always be ruled out in incidentally detected adrenal masses to avoid unnecessary surgical procedures.

O objetivo deste trabalho foi descrever um caso de mielolipoma gigante associado à hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência da 21-hidroxilase (21OH). Paciente do sexo masculino, 57 anos de idade, encaminhado por achado ultrassonográfico de massa adrenal esquerda. Investigação bioquímica revelou hiperandrogenismo e exames de imagem revelaram grande lesão sólida em adrenal esquerda de aspecto heterogêneo, entremeada de tecido gorduroso, compatível com diagnóstico de mielolipoma, e um nódulo de 1,5 cm na adrenal direita. Os achados bioquímicos sugeriam o diagnóstico de carcinoma adrenocortical, indicando cirurgia para retirada da massa adrenal esquerda. O anatomopatológico confirmou mielolipoma e hiperplasia multinodular do córtex adrenal. A investigação subsequente diagnosticou HAC por deficiência da 21OH. Concluiu-se que a HAC tem sido descrita em associação com tumores adrenocorticais. Apesar de raro, o mielolipoma associado à HAC deve ser incluído nas possibilidades diagnósticas de massa adrenal. Adicionalmente, a HAC deve ser sempre afastada nos casos de massa adrenal de achado incidental, evitando cirurgias desnecessárias.

Bases moleculares da hiperplasia adrenal congênita / Molecular bases of congenital adrenal hyperplasia

Hiperplasia adrenal congênita (HAC) é uma doença autossômica recessiva decorrente da alteraçäo de enzimas que participam da síntese do cortisol. As manifestações podem ser causadas pela deficiência do cortisol e, em alguns casos, aldosterona e pelo acúmulo de precursores. O objetivo desta revisäo é apresentar os mecanismos moleculares dos principais defeitos enzimáticos envolvidos na etiopatogênese da HAC. A deficiência da 21-hidroxilase (210H) ocorre em 95 por cento dos casos de HAC. Existem dois genes que codificam o P450c21: um ativo, CYP21, e um pseudogene CYP27P. Ambos säo altamente homólogos (98 por cento), o que favorece o emparelhamento desigual dos cromossomos homólogos durante a meiose, levando a duplicações e/ou deleções ou conversões desses genes. Adicionalmente, foram também descritas mutações de ponto, muitas delas presentes no pseudogene sugerindo microconversões. Mutações no gene CYP 1181 causam HAC por deficiência da 11 Rhidroxilase, forma esta que corresponde a 5 por cento dos casos. Algumas mutações säo recorrentes, situando-se principalmente entre os exons 6-8 que representaria uma área hot-spot no gene CYP 1781. A deficiência de 17-hidroxilase é causada por mutações no gene CYP77, que codificam uma proteína alterada, levando a deficiência total ou parcial de 17hidroxilaçäo e 17,20-liase ou deficiência isolada de 17,20-Base. Finalmente, deficiência de 3B-HSD é causada por mutações no gene HSD3B2, que codifica a enzima 3B-HSD tipo II e estas mutações têm sido associadas tanto com a forma clássica como com a forma näo clássica da deficiência da 3B-HSD.